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r weiblich

r männlich

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Alter:

Gewicht:

Größe:

Beratungsgrund:

Vorhandene Krankheiten:

Sonstige Besonderheiten (z. B. Schwangerschaft, Extremsport)

Wünsche und Erwartungen an die Ernährungsberatung (z. B. Zielgewicht)

Bestätigung:

Hiermit erteile ich Esslust –Die Ernährungsberatung- den Auftrag zur Auswertung meines persönlichen Ernährungsprotokolls, damit wird der Betrag von € 80,-- fällig.

............................, den..........................     ....................................................

Ort, Datum                                                                   Unterschrift (Kunde)

Protokoll wurde geführt vom: .................... bis: ....................

Brot, Frühstücksflocken

Lebensmittel

Anzahl

Gesamtanzahl

Kücheneinheit

Brot

Knäcke, Zwieback

Scheibe 10g

Laugenbreze/-semmel

Stück 50g

Mischbrot

Scheibe 40g

Semmel

Stück 50g

Toast (Dreikorn)

Scheibe 25g

Toast (Vollkorn)

Scheibe 25g

Toast (Weißmehl)

Scheibe 25g

Vollkornbrot

Scheibe 45g

Vollkornsemmel

Stück 50g

Frühstücksflocken

Cornflakes, trocken

Portion 20g

Haferflocken, trocken

Eßlöffel 10g

Müsli mit Früchten, trocken

Eßlöffel 10g

Müsli mit Nüssen, trocken

Eßlöffel 10g

Müsli mit Schoko, trocken

Eßlöffel 10g

Müsli ohne Zuckerzusatz, trocken

Eßlöffel 10g

Sonstiges (bitte abwiegen!):

Wurst

Lebensmittel

Anzahl

Gesamtanzahl

Kücheneinheit

Fleischwurst

Portion 30g

Geflügelfleischwurst

Portion 30g

Geflügelsalami

Portion 30g

Salami

Portion 30g

Schinken, gekocht

Portion 30g

Schinken, roh

Portion 30g

Wiener

Stück 125g

Sonstiges (bitte abwiegen!):

Käse

Lebensmittel

Anzahl

Gesamtanzahl

Kücheneinheit

Camembert 60% Fett i. Tr.

Portion 30g

Doppelrahmfrischkäse

60% Fett i. Tr.

Portion 30g

Edamer 45% Fett i. Tr.

Portion 30g

Emmentaler 45% Fett i. Tr.

Portion 30g

Feta 45% Fett i. Tr.

Portion 50g

Gouda 48% Fett i. Tr.

Portion 30g

Parmesan 32% Fett i. Tr.

Portion 30g

Schmelzkäse 45% Fett i. Tr.

Portion 30g

Sonstiges (bitte abwiegen!):

Milch, Milchprodukte, Eier

Lebensmittel

Anzahl

Gesamtanzahl

Kücheneinheit

Buttermilch

Tasse 150ml

Eier

Stück 60g

Hüttenkäse

Portion 50g

Joghurt, 1,5% Fett

Becher 150g

Joghurt, 3,5% Fett

Becher 150g

Kakao

Tasse 150ml

Kondensmilch

Teelöffel 5g

Magerquark, 10% Fett

Eßlöffel 30g

Sahne, Creme fraîche

Eßlöffel 15g

Sahnequark, 40% Fett

Eßlöffel 30g

Saure Sahne

Eßlöffel 15g

Speisequark, 20% Fett

Eßlöffel 30g

Trinkmilch, 1,5% Fett

Tasse 150ml

Trinkmilch, 3,5% Fett

Tasse 150ml

Sonstiges (bitte abwiegen!):

Fleisch

Lebensmittel

Anzahl

Gesamtanzahl

Kücheneinheit

Braten Art: ..................

Portion 125g

Frikadelle

Stück 100g

Hackfleisch

Portion 100g

½ Hähnchen

370g

Hähnchenbrust

Stück 100g

Haxe

Portion 250g

Kotelett, Schnitzel (Schwein)

Portion 125g

Putenschnitzel

Portion 125g

Steak (Rind)

Portion 125g

Sonstiges (bitte abwiegen!):

Fisch

Lebensmittel

Anzahl

Gesamtanzahl

Kücheneinheit

Fisch (gekocht) Art: ..................

Portion 150g

Fisch (gebraten) Art: ..................

Portion 150g

Fischstäbchen

Stück 30g

Krustentiere (Garnelen, Shrimps)

Portion 100g

Sonstiges (bitte abwiegen!):

Kartoffeln, Nudeln, Reis, Beilagen

Lebensmittel

Anzahl

Gesamtanzahl

Kücheneinheit

Bratkartoffeln

Portion 120g

Kartoffeln

Stück 80g

Kartoffelpüree

Portion 150g

Knödel (Kartoffel)

Stück 80g

Knödel (Semmel)

Stück 80g

Nudeln gekocht (Als Beilage!

Hauptgericht = ca. 2x Beilage)

Portion 150g

= 60g rohe Ware

Pommes frites

Portion 100g

Reis gekocht (Als Beilage!

Hauptgericht = ca. 2x Beilage)

Portion 150g

= 60g rohe Ware

Vollkornnudeln gek. (Als Beilage!

Hauptgericht = ca. 2x Beilage)

Portion 150g

= 60g rohe Ware

Vollkornreis gekocht (Als Beilage!

Hauptgericht = ca. 2x Beilage)

Portion 150g

= 60g rohe Ware

Sonstiges (bitte abwiegen!):

Soßen

Lebensmittel

Anzahl

Gesamtanzahl

Kücheneinheit

Bratensoße

Eßlöffel 15g

Sahnesoße

Eßlöffel 15g

Hackfleischsoße

Eßlöffel 20g

Ketchup, Barbecue-, Schaschliksoße

Eßlöffel 20g

Mayonnaise, Remoulade

Eßlöffel 25g

Salatdressing Art: ..................

Eßlöffel 20g

Sonstiges (bitte abwiegen!):

Hülsenfrüchte, Nüsse

Lebensmittel

Anzahl

Gesamtanzahl

Kücheneinheit

Hülsenfrüchte

Bohnen, weiß, trocken

Portion 75g

Bohnen, weiß, Konserve

Portion 150g

Erbsen

Portion 75g

Erbsen, Konserve

Portion 150g

Linsen, trocken

Portion 75g

Sojabohnen, Konserve

Portion 150g

Samen, Nüsse

Cashewnuß

Portion 30g

Erdnuß

Portion 30g

Erdnuß, geröstet

Portion 30g

Mandel

Portion 30g

Pistazienkerne

Portion 30g

Sonnenblumenkerne

Portion 30g

Walnuß

Portion 30g

Sonstiges (bitte abwiegen!)

Gemüse

Lebensmittel

Anzahl

Gesamtanzahl

Kücheneinheit

Bohnen, grün, Konserve

Portion 150g

Bohnen, grün, roh

Portion 200g

Broccoli, roh

Portion 200g

Kopfsalat (Gesamt 125g)

Portion 50g

Mais, Konserve

Portion 150g

Möhre

Stück 75g

Paprikaschote

Stück 150g

Pilze

Portion 150g

Salatgurke (Gesamt 375g)

Portion 100g

Sauerkraut, abgetropft, roh

Portion 200g

Spinat, roh

Portion 200g

Spinat, tiefgefroren

Portion 200g

Tomate

Stück 50g

Zucchini, mittelgroß

Stück 200g

gemischtes Gemüse, gedünstet

bestehend aus (bitte Zusammensetzung angeben!):

Portion 100g

Sonstiges (bitte abwiegen!):

Obst

Lebensmittel

Anzahl

Gesamtanzahl

Kücheneinheit

Ananas, roh

Portion 150g

Ananas, Konserve

Portion 150g

Apfel, mittelgroß

Stück 150g

Apfelsine

Stück 150g

Aprikose

Stück 50g

Banane

Stück 150g

Birne

Stück 150g

Honigmelone (Gesamt 750g)

Portion 200g

Kiwi

Stück 50g

Mandarine

Stück 50g

Sonstiges (bitte abwiegen!):

Dessert

Lebensmittel

Anzahl

Gesamtanzahl

Kücheneinheit

Wassereis

1 Kugel 75g

Milcheis

1 Kugel 75g

Obstkuchen

Stück 100g

Trockenkuchen

Stück 70g

Sahne-, Cremetorte

Stück 120g

Pudding Art: ..................

Portion 150g

Sonstiges (bitte abwiegen!):

Süßwaren, Süßigkeiten, Snacks

Lebensmittel

Anzahl

Gesamtanzahl

Kücheneinheit

Bonbon

Stück 5g

Gummibärchen 10 Stück

30g

Honig

Teelöffel 10g

Kartoffelchips

Portion 50g

Marmelade, Gelee

Teelöffel 10g

Nüsse

Eßlöffel 25g

Nußnougatcreme

Portion 20g

Praline

Stück 13g

Salzstangen

Portion 25g

Schokolade

Stück 6g

Schokoriegel

Stück 60g

Zucker

Teelöffel 5g

Sonstiges (bitte abwiegen!):

Fette, Öle

Lebensmittel

Anzahl

Gesamtanzahl

Kücheneinheit

Butter

Teelöffel 5g

Butter, halbfett

Teelöffel 5g

Butterschmalz

Eßlöffel 20g

Margarine

Teelöffel 5g

Margarine, halbfett

Teelöffel 5g

Olivenöl

Eßlöffel 10g

Sonnenblumenöl

Eßlöffel 10g

Sonstiges (bitte abwiegen!):

Fertig- und Schnellgerichte

Lebensmittel

Anzahl

Gesamtanzahl

Kücheneinheit

Bratwurst

Stück 150g

Currywurst

Stück 150g

Frühlingsrolle

Stück 150g

Gyros

Portion 250g

Hamburger

Stück 150g

Pizza Art: ..................

Stück 300g

Sonstiges (bitte abwiegen!):

Getränke

Lebensmittel

Anzahl

Gesamtanzahl

Kücheneinheit

Bier

Glas 0,5l

Cola, Limo

Glas 0,2l

Früchtetee, Kräutertee

Tasse 150ml

Fruchtsaft

Glas 0,5l

Kaffee

Tasse 150ml

Sekt

Glas 0,1l

Tee, schwarz

Tasse 150ml

Wasser

Glas 0,5l

Wein

Glas 0,2l

Sonstiges (bitte abwiegen!)