Dokumentationsbogen

für Ihre individuelle Ernährungsberatung

Vorname:	Name:	r weiblich r männlich
Anschrift: Telefon:
Alter:	Gewicht:	Größe:
Beratungsgrund:
Vorhandene Krankheiten:
Sonstige Besonderheiten (z. B. Schwangerschaft, Extremsport)
Wünsche und Erwartungen an die Ernährungsberatung (z. B. Zielgewicht)
Bestätigung: Hiermit erteile ich Esslust –Die Ernährungsberatung- den Auftrag zur Auswertung meines Dokumentationsbogens, damit wird der Betrag von € 80,-- fällig. ............................, den.......................... .................................................... Ort, Datum Unterschrift (Kunde)

1) Mahlzeiten

a) Frühstück:

r allein r mit der Familie

Was frühstücken Sie im allgemeinen an

einem Werktag?

Getränke:

Speisen:

einem Wochenendstag:

Getränke:

Speisen:

b) Zwischenmahlzeit:

Wie oft nehmen Sie in der Regel eine Zwischenmahlzeit zu sich?

Häufigkeit am Tag: Mal

Was essen Sie im Laufe eines Tages an Zwischenmahlzeiten?

1. Zwischenmahlzeit:

2. Zwischenmahlzeit:

3. Zwischenmahlzeit:

4. Zwischenmahlzeit:

5. Zwischenmahlzeit:

c) Mittagessen:

Was essen Sie im allgemeinen an

ca) einem Werktag zu Mittag?

r allein r mit der Familie

r zuhause r außer Haus r in der Kantine

Getränke:

Speisen:

cb) einem Wochenendstag zu Mittag:

r allein r mit der Familie

r zuhause r außer Haus r in der Kantine

Getränke:

Speisen:

d) Abendessen:

Was essen Sie im allgemeinen an

einem Werktag zu Abend?

r allein r mit der Familie

r zuhause r außer Haus r in der Kantine

Getränke:

Speisen:

einem Wochenendstag zu Abend?

r allein r mit der Familie

r zuhause r außer Haus r in der Kantine

Getränke:

Speisen:

2) Getränke

Was und wie viel trinken Sie während eines Tages, außer die bereits angegebenen Getränke unter den Punkten 1) a), b) und c)?

3) Obst

Wie oft essen Sie Obst?

Häufigkeit in der Woche: Mal

4) Gemüse

Wie oft essen Sie Gemüse?

Häufigkeit in der Woche: Mal

Wie viel davon verzehren Sie als Rohkost? ________%

5) Vollkornprodukte

Wie oft essen Sie Vollkornprodukte?

a) Vollkornbrot:

Häufigkeit in der Woche: Mal

b) Vollkornnudeln:

Häufigkeit in der Woche: Mal

c) Vollkornreis:

Häufigkeit in der Woche: Mal

d) Sonstiges :

Häufigkeit in der Woche: Mal

e) Sonstiges :

Häufigkeit in der Woche: Mal

6) Milchprodukte

Wie oft trinken/essen Sie Milch/Milchprodukte?

Häufigkeit in der Woche: Mal

Und was?

7) Fleisch

Wie oft essen Sie Fleisch?

Häufigkeit in der Woche: Mal

Welches Fleisch (Geflügel, Schwein, Rind, Wild,...) essen Sie wie häufig innerhalb einer Woche?

8) Fisch

Wie oft essen Sie Fisch?

Häufigkeit in der Woche: Mal

Welchen Fisch essen Sie am häufigsten und in welcher Form (in Butter, gebraten, paniert,...)?

9) Süßigkeiten

Wie oft essen Sie Süßigkeiten?

Häufigkeit in der Woche: Mal

Und was?

10) Alkohol

Wie oft trinken Sie Alkohol?

Häufigkeit in der Woche: Mal

Und wie viel trinken Sie durchschnittlich an einem Tag?

11) Aktivitäten

Treiben Sie regelmäßig Sport?

r ja r nein

Wenn ja: Was? Wie oft in der Woche? Wie lange?

12) Sonstige Angaben